Ankieta Wstępnej Kwalifikacji

Szanowny kliencie,

Zgodnie z zaleceniami GIS oraz Ministra Zdrowia dotyczącymi przeciwdziałania rozszerzaniu się zakażeń COVID-19 nasze studio fryzjerskie przeprowadza wstępna kwalifikację do wykonania usługi. Dla bezpieczeństwa naszych pozostałych klientów oraz personelu prosimy o wypełnienie ankiety zgodnie z prawdą.

Imię: ................................................................ Nazwisko......................................................
Numer telefonu .........................................

1. Czy w okresie ostatnich 14 dni przebywał(a) Pan(i) lub ktoś z domowników w rejonach transmisji koronawirusa? (lista dostępna na stronie gis.gov.pl) TAK / NIE

2. Czy w okresie ostatnich 14 dni miał(a) Pan(i) lub ktoś z domowników kontakt z osobą u której potwierdzono zakażenie koronawirusem SARS-CoV-2 TAK / NIE

3. Czy występują u Pana(i) objawy gorączki, bólu gardła, kaszlu, kataru, przeziębienia, bóle mięśni TAK / NIE

Potwierdzam, że zapoznałem się z instrukcjami dotyczącymi zasad wykonywania usług w warunkach zagrożenia zakażeniem SARS-CoV-2 dostępnych na stronie gov.pl oraz kapper.pl Mam świadomość ewentualnego zakażenia się COVID 19 podczas wykonywanej usługi i nie będę wnosić żadnych roszczeń w przypadku ewentualnego zakażenia. Wyrażam zgodę na udostępnienie moich danych osobowych odpowiednim służbom w razie wystąpienia koronawirusa u osoby wykonującej usługę lub u mnie.

Data ........................................        Podpis ........................................